Додаток 4
до Порядку складання бюджетної звітності розпорядниками та одержувачами бюджетних коштів, звітності фондами загальнообов’язкового державного соціального і пенсійного страхування
(пункт 1 розділу ІІ)

Звіт	
про надходження і використання інших надходжень спеціального фонду 
(форма № 4 – 3д, № 4 – 3м)	
за		2017 р.	Коди	
Установа		за ЄДРПОУ		
Територія 		за КОАТУУ		
Організаційно-правова форма господарювання 		за КОПФГ		
Код та назва відомчої класифікації видатків та кредитування державного бюджету		
Код та назва програмної класифікації видатків та кредитування державного бюджету		
Код та назва типової відомчої класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів		
Код та назва програмної класифікації видатків та кредитування місцевих бюджетів (код та назва Типової програмної класифікації
видатків та кредитування місцевих бюджетів / Тимчасової класифікації видатків та кредитування для бюджетів	
місцевого самоврядування, які не застосовують програмно-цільового методу) 		
Періодичність: місячна, квартальна, річна.
Одиниця виміру: грн, коп.
		
Показники	КЕКВ та/або ККК	Код рядка	Затвер-джено на звітний рік	Затверджено на звітний період (рік)1	Залишок на початок звітного року	Перера-ховано залишок	Надійшло коштів за звітний період (рік)	Касові
за звітний період (рік)	Залишок на кінець звітного періоду (року)	
					усього	у тому числі на рахунках в установах банків			усього	у тому числі перераховані з рахунків в установах банків	усього	у тому числі на рахунках в установах банків	
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	
Видатки та надання кредитів — усього	Х	010											
у тому числі:													
Поточні видатки	2000	020											
Оплата праці і нарахування на заробітну плату	2100	030											
Оплата праці	2110	040											
Заробітна плата	2111	050											
Грошове забезпечення військовослужбовців	2112	060											
Нарахування на оплату праці	2120	070											
Використання товарів і послуг	2200	080											
Предмети, матеріали, обладнання та інвентар	2210	090											
Медикаменти та перев’язувальні матеріали	2220	100											
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	
Продукти харчування	2230	110											
Оплата послуг (крім комунальних)	2240	120											
Видатки на відрядження	2250	130											
Видатки та заходи спеціального призначення	2260	140											
Оплата комунальних послуг та енергоносіїв	2270	150											
Оплата теплопостачання	2271	160											
Оплата водопостачання та водовідведення	2272	170											
Оплата електроенергії	2273	180											
Оплата природного газу	2274	190											
Оплата інших енергоносіїв	2275	200											
Оплата енергосервісу	2276	210											
Дослідження і розробки, окремі заходи по реалізації державних (регіональних) програм	2280	220											
Дослідження і розробки, окремі заходи розвитку по реалізації державних (регіональних) програм	2281	230											
Окремі заходи по реалізації державних (регіональних) програм, не віднесені до заходів розвитку	2282	240											
Обслуговування боргових зобов’язань	2400	250											
Обслуговування внутрішніх боргових зобов’язань	2410	260											
Обслуговування зовнішніх боргових зобов’язань	2420	270											
Поточні трансферти	2600	280											
Субсидії та поточні трансферти підприємствам (установам, організаціям)	2610	290											
Поточні трансферти органам державного управління інших рівнів	2620	300											
Поточні трансферти урядам іноземних держав та міжнародним організаціям	2630	310											
Соціальне забезпечення	2700	320											
Виплата пенсій і допомоги	2710	330											
Стипендії	2720	340											
Інші виплати населенню	2730	350											
Інші поточні видатки	2800	360											
Капітальні видатки	3000	370											
Придбання основного капіталу	3100	380											
Придбання обладнання і предметів довгострокового користування	3110	390											
Капітальне будівництво (придбання)	3120	400											
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	
Капітальне будівництво (придбання) житла	3121	410											
Капітальне  будівництво (придбання) інших об’єктів	3122	420											
Капітальний ремонт	3130	430											
Капітальний ремонт житлового фонду (приміщень)	3131	440											
Капітальний ремонт інших об’єктів	3132	450											
Реконструкція  та  реставрація	3140	460											
Реконструкція житлового фонду (приміщень)	3141	470											
Реконструкція  та реставрація інших об’єктів	3142	480											
Реставрація пам’яток культури, історії та архітектури	3143	490											
Створення державних запасів і резервів	3150	500											
Придбання землі та нематеріальних активів	3160	510											
Капітальні трансферти	3200	520											
Капітальні трансферти підприємствам (установам, організаціям)	3210	530											
Капітальні трансферти органам державного управління інших рівнів	3220	540											
Капітальні трансферти урядам іноземних держав та міжнародним організаціям	3230	550											
Капітальні трансферти населенню	3240	560											
Внутрішнє кредитування	4100	570											
Надання внутрішніх кредитів	4110	580											
Надання кредитів органам державного управління інших  рівнів	4111	590											
Надання кредитів підприємствам, установам, організаціям	4112	600											
Надання інших внутрішніх кредитів	4113	610											
Зовнішнє кредитування	4200	620											
Надання зовнішніх кредитів	4210	630											
Інші видатки	5000	640	Х		Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	Х	
1Заповнюється розпорядниками бюджетних коштів.									
									
Керівник	___________________		_____________________________		
	(підпис)		(ініціали, прізвище)		
Головний бухгалтер	___________________		_____________________________		
	(підпис)		(ініціали, прізвище)		
"___"_____________20___року